各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
上海市醫(yī)療保障局
2021年1月8日
上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則
為了保證本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┑膶?shí)施，根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》（滬府規(guī)〔2020〕30號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》），制定本細(xì)則。
一、適用對(duì)象
（一）《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》所稱的“其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)”包括本市及外省市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外省市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（二）《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》所稱的“具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒”具體包括：
1．本市戶籍的18周歲及以下人員；各類中等學(xué)校在冊(cè)在籍學(xué)生，以及19至20周歲的持《中華人民共和國(guó)殘疾人證》、仍在進(jìn)行大病醫(yī)療的輟學(xué)人員，或者在本市或外省市就讀的復(fù)讀生。
2．持有《上海市居住證》積分達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)分值人員的18周歲及以下子女，以及各類中等學(xué)校在冊(cè)在籍學(xué)生。
（三）《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》所稱的“根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員”是指符合本市已有規(guī)定的，已在本市就讀、居住的，具體包括：
1．由本市動(dòng)員分配支援外地建設(shè)的支內(nèi)（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地辦理退休（職）手續(xù)，已報(bào)入本市戶籍，且無(wú)醫(yī)療保障的人員。
2．本市戶籍人員（在滬軍人、學(xué)生集體戶口等除外）的外省市戶籍配偶，暫未報(bào)入本市戶籍，且無(wú)醫(yī)療保障的人員。
3．持有《上海市居住證》積分達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)分值人員的配偶，且無(wú)醫(yī)療保障的人員。
4．本市戶籍人員（在滬軍人、學(xué)生集體戶口等除外）的外省市戶籍子女中，暫未報(bào)入本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒。
5．持有上海市海外人才居住證的人員以及在滬入選中央或本市“千人計(jì)劃”的海外人員，其未就業(yè)配偶及未滿18周歲或高中在讀的子女。
6．持有《外國(guó)人永久居留證》的未就業(yè)人員。
7．持有《上海市人力資源和社會(huì)保障局“具有本市戶籍留學(xué)人員其持外國(guó)護(hù)照子女”享受優(yōu)惠政策證明》的本市戶籍海外留學(xué)人員，其持外國(guó)護(hù)照的未滿18周歲或高中在讀子女。
8．本市戶籍人員（在滬軍人、學(xué)生集體戶口等除外）的配偶及未滿18周歲或高中在讀的子女，且持有《港澳居民居住證》、《臺(tái)灣居民居住證》的人員。
二、登記繳費(fèi)
（一）參保人員按照登記繳費(fèi)期次年末的實(shí)際年齡的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。
（二）已核定為本市高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員，以及享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助的政府特殊救濟(jì)對(duì)象和低保家庭成員（含散居孤兒和困境兒童基本生活保障對(duì)象），無(wú)需辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)。
（三）參保人員在登記繳費(fèi)期內(nèi)提出退保的，個(gè)人繳費(fèi)部分可以退還本人；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)，不辦理退費(fèi)、退保手續(xù)。
三、待遇享受
（一）參保人員在集中登記繳費(fèi)期內(nèi)完成繳費(fèi)的，可在參保年度內(nèi)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（二）參保人員在參保年度內(nèi)享受其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不再重復(fù)享受本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
（三）符合條件的新生兒登記繳費(fèi)后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇從出生之日起享受。
（四）新報(bào)入本市戶籍人員、新達(dá)到《上海市居住證》標(biāo)準(zhǔn)積分人員的配偶和子女，以及首次符合參保條件的可以參照適用人員等，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇從登記繳費(fèi)完成的次月1日起享受。
四、就醫(yī)管理
參保人員可到本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
根據(jù)有關(guān)規(guī)定，參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可以在開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算的外省市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。
五、零星報(bào)銷
（一）參保人員在外省市長(zhǎng)期居住的，經(jīng)市醫(yī)保中心或區(qū)醫(yī)保中心確認(rèn)后，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可以申請(qǐng)報(bào)銷。
（二）參保人員在本市因院前急救、就醫(yī)憑證報(bào)損、報(bào)失期間醫(yī)療費(fèi)用先由參保人員現(xiàn)金支付，事后可憑有關(guān)資料向醫(yī)保業(yè)務(wù)服務(wù)窗口申請(qǐng)報(bào)銷符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
六、其他
（一）參保人員暫不執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于部分診療項(xiàng)目、藥品按比例分類支付的規(guī)定。
（二）參保人員因計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）參保人員大病保險(xiǎn)，按照《上海市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法〉的通知》（滬府辦發(fā)〔2016〕58號(hào)）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由醫(yī)保部門委托承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，具體就醫(yī)管理辦法參照《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（四）全日制大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的具體操作辦法，按照現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（五）本實(shí)施細(xì)則自2021年1月1日起施行，有效期至2025年12月31日。
